腹腔镜儿童先天性胆总管囊肿的手术经验

2018-8-3 15:28:59      点击:

【摘要】目的:胆总管囊肿能通过中医治疗么总结我院开展腹腔镜儿童先天性胆总管囊肿手术的经验。方法: 对34例先天性胆总管囊肿患者施行了腹腔镜胆总管囊肿切除,肝总管空肠Roux-Y吻合手术。结果:33例患儿顺利完成手术,手术时间平均210min (140~330min),1例患儿中转开腹。31例患儿术中未输血,术后7~10天患者痊愈出院。4例术后合并胆瘘,经引流后痊愈出院。33例患儿术后随访1月至1年,未发生术后并发症。结论:腹腔镜下实施胆总管囊肿根治术,术中创伤小,是一种安全、有效的治疗方法。深圳市儿童医院普外病区王斌

    【关键词】儿童 先天性胆总管囊肿 腹腔镜 微创外科

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先天性胆总管囊肿是常见的胆道发育畸形,其发病与胆胰管合流异常有关。囊肿根治切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术是目前最佳的治疗方法。2010年以前,我们对患儿实施传统的开腹手术,手术创伤大,术中出血多,伤口较大,住院时间长。近几年,中医可以治疗胆总管囊肿随着腹腔镜手术的开展及镜下操作技术的进步,2010年5月开始我们对34例胆总管囊肿患者成功实施了腹腔镜根治手术,效果良好,现报道总结如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料 本组34例中男12例,女22例; 年龄:2月~9岁,平均4. 0岁。临床资料详见表1。全部患儿术前均经B超、MRCP确诊。按Todani分类[ 6 ] I型11例,Ⅳ型23例。其中2例患儿因囊肿大、黄疸、发热,1例在我院行外引流术后1月进行手术;1例在外院行外引流术后3月进行手术。临床资料详见表1。

1. 2 手术方法:全身麻醉后患者取仰卧位,头侧抬高20°~30°。监视器置于手术台前,术者立于右侧,助手立于左侧。采用四孔技术,先于脐环旁切开进腹,放置5mm Trocar,建立CO2 气腹,压力为8~12mm Hg胆总管囊肿能通过中医治疗么,再分别于右上腹腋前线肋缘下、右中腹直肌外缘和左上腹直肌外缘穿刺置入3个5mm Trocar。为充分显露肝门便于操作,先在剑突下肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入粗丝线,贯穿缝挂近肝缘处肝圆韧带,然后从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁,悬吊肝圆韧带,上提肝脏,术中若暴露不充分,可直接缝合在囊肿前壁悬吊。首先切除胆囊,游离胆囊颈部,分离结扎胆囊动脉, 然后顺行或逆行电切游离胆囊,游离时紧贴胆囊,避免损伤肝脏造成出血,游离至胆囊管和胆总管交界处, 暂不切除胆囊。电刀切开肝十二指肠韧带,向下推压十二指肠及向远端和上下两侧游离胆总管囊肿前壁,囊肿不大时可完全游离囊肿后壁;囊肿较大时可切开囊肿前壁中部,吸净胆汁,敞开囊腔后再游离、横断囊肿后壁。钳夹提起远端囊壁,紧贴囊壁切开胰腺被膜、推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管,直到胆管远端变细与胰管汇合,注意勿损伤胆胰管合流部,用细丝线结扎胆管远端,切除胰腺内远端囊壁。牵拉囊肿向近端游离至肝门与正常肝总管交界处,注意勿损伤门静脉和肝动脉,于胆囊管处剪开肝总管,修剪肝总管断端保证良好血运,如发现合并肝门部左右肝管狭窄同时予以切开矫治。

腹腔镜监视下向头侧牵拉横结肠,确定Treitz韧带位置,距其15cm处用无损伤抓钳提起空肠,去除脐部Trocar、扩大切口至1. 5~2.5cm,将空肠提出腹外离断,封闭远断端空肠后再向远侧牵出40cm空肠,与常规开腹手术方法一样,将近断端与远侧35cm处空肠顺行端侧Roux-Y吻合并建立后壁防返流瓣3~5cm还纳腹腔。重新放置Trocar建立CO2 气腹,理顺Roux-Y吻合空肠,将胆支空肠袢经结肠后穿出上提至肝门,根据肝管口径,切开空肠胆支系膜对侧肠壁,用5-0可吸收缝线分别单层连续缝合后壁和前壁,完成肝管空肠端侧吻合,再间断浆肌层缝挂肝门附近组织以减轻吻合口张力。冲洗腹腔,最后从右上腹戳孔导入橡皮管置于肝门附近引流,关闭戳口,术毕。

2 结 果

34例患儿中33例腹腔镜下顺利根治切除胆总管囊肿,完成肝管空肠Roux-Y吻合术,手术时间2小时20分钟~5. 0小时,平均3. 5h。从图表中我们可以看到,随着手术技术的熟练,手术时间在逐渐缩短。近期1例手术时间在5小时,是因为患儿为胆总管囊肿外引流后3月的患儿,术中粘连严重。31例术中出血10~20ml。2例因肝功能较差,术中渗血较多,经输血后在腔镜下完成了手术。2例因年龄小,术前有轻度贫血,术中、术后给以输血。1例患儿因囊肿大,炎症、粘连重,术中出血较多,中转开腹完成手术。31例患儿术后7~10天痊愈出院。4例术后发生暂时性胆漏,经引流后痊愈出院。全部患儿术后随访1月至1年,各项肝功能指标及超声检查吻合口均正常,没有发生任何并发症。

3 讨 论

先大性胆管扩张症(Congenetal Biliary Dilatation,CBD)为临床上最常见的一种先天性胆道畸形。1723年Vater首次报道了一例胆总管囊肿的病例。尽管自上世纪30 年代以来,国际上许多学者对于先天性胆管扩张症的病因进行过各种研究和探讨,但其具体的发病原因仍未完全明了。目前,大多数学者认为可能的病因有:原始胆管发育异常,胆胰管合流异常,胆总管壁神经节细胞缺失,胆总管远端狭窄,病毒感染以及遗传性因素。目前囊肿完全切除,肝管空肠Roux-Y 吻合术已成为治疗该病的标准术式,经临床随诊验证,其并发症及再手术率较优于其它术式[3]。近年来,由于腹腔镜技术的飞速发展,采用腹腔镜进行微创手术治疗胆总管囊肿已被越来越多的外科医生所接受并应用。

腹腔镜胆总管囊肿的根治手术是小儿腔镜手术中难度较大的手术,我们作为早期开展此项手术的医院,将我们的经验及体会总结如下:

3.1腹腔镜是一种手术工具,同手术器诫一样,是服务于外科手术。作为手术医生,必须有丰富的开放手术经验及并发症的处理经验,同时还需具备熟练的镜下操作技术,这是开展此项手术的基础。

3.2腹腔镜手术的优势是手术视野清晰、操作精确。腹腔镜镜头可以深入至肝门部,手术视野在镜头下暴露清楚;组织被腹腔镜扩大4-8 倍后,可以清晰地显示肝动脉、门静脉以及囊肿周围的血管结构,便于手术操作,减少出血,避免损伤肝动脉、门静脉及胰腺,有利于肝总管空肠的精细吻合。本手术组患儿, 2例因肝功能较差,术中渗血较多,经输血后在腔镜下完成了手术,其余患儿出血10~20ml,无需输血。另外腔镜手术还有手术创伤小、术后恢复快、切口小,术后疼痛轻,疤痕不明显,美观、住院时间短的优势。

3.3我们成功实施手术的经验

1)    手术时机的选择。我们发现年龄越小的孩子,囊肿与周围组织粘连越轻,我们认为体重在8-10kg左右,年龄在6月—1岁是最佳的手术年龄,另外胆总管囊肿的大小也是手术成功的关键,囊肿直径在1cm左右就可以完成腔镜下的操作,不会造成吻合口狭窄。我们曾为1例囊肿直径在0.8cm,胆总管下端胆泥完全堵塞的黄疸患儿进行了腹腔镜胆总管囊肿根治手术,术后患儿恢复顺利,未出现吻合口狭窄的并发症。

2)    术前准备:先天性胆总管囊肿几乎均伴有胆胰管合流异常,胰液返流入胆管可破坏管壁造成胆汁引流不畅、感染、结石形成、肝脏淤胆损害等并发症,手术前应彻底控制感染感染控制两周后再行手术,可明显减少术中出血。但对合并有明显黄疸、梗阻,但无发热的患儿,也可行腹腔镜根治手术。在我们的病例中有6例是完全梗阻的患儿,5例囊肿直径超过5cm,1例直径在0.8cm,这6例患儿术中发现均有胆泥完全堵塞胆总管远端,均在腹腔镜下完成了根治手术,只有1例患儿术中给予输血,其余5例患儿术中出血10-20ml,未给予输血。

3)    术中的暴露,我们在术中采用悬吊肝圆韧带的方法,可较好暴露手术视野,有利于手术操作。我们在手术初期,首先解剖胆囊三角,结扎胆囊动脉,逆行切除胆囊,最后在建立肝总管和肠管吻合口时再切除胆囊。但在术中我们发现,剥离胆囊后,需要一把抓钳提起胆囊,影响操作。随着手术操作的熟练,我们采取解剖胆囊三角,结扎胆囊动脉,先不切除胆囊,直接进行胆总管囊肿的分离,最后完成胆总管囊肿的完全游离后再切除胆囊,建立肝肠吻合口。这样操作更有利于术野的暴露,减少操作时间。

4)    术中胆总管囊肿的游离:既往学者报道,切除胆总管囊肿的方法大多为横断胆总管囊肿进行分离,目的为降低损伤门静脉、肝动脉的可能性。我们的观点认为:儿童因病程较短,与周围组织粘连较轻,可沿胆总管囊肿较容易完整分离,为了减少损伤,可紧靠囊肿内壁游离,完整游离囊肿末端后结扎、切断,切断囊肿末端后囊肿可向前翻起安全游离后壁。这样操作有如下好处:更小的几率损伤门静脉、肝动脉及周围重要血管;未打开囊肿,减少囊肿内胆泥污染腹腔。对于较大的囊肿,可抽吸囊液使囊肿缩小,进行分离;也可打开囊肿前壁后再分离囊肿后壁.本组病例没有门静脉或肝动脉损伤,和其他作者的体会一样,切除囊肿后壁和远端胰腺后囊肿是整个操作最困难的步骤。在我们手术中中转开腹的1例患儿,出血发生在胆总管后壁及远端入胰腺处,因为有炎症粘连,远端的游离层次不清,损伤了胰腺周围的血管网,渗血较多,影响手术视野,最后中转开腹完成手术。

5)    体外肠吻合的建立:镜下确定Treitz韧带位置后,距其15cm处用无损伤抓钳提起空肠,去除脐部Trocar、扩大切口提出肠管时,初期手术时可将脐部切口尽量大些,可用手指探查至Treitz韧带,避免吻合肠管的失误。随着手术的熟练,可逐渐缩小切口。我们曾为了进一步降低手术的创伤试行腹腔内行肠吻合,发现腹腔内肠吻合需要增加手术时间3-4小时;腹腔内吻合无体外吻合精细、确切;较多肠液流入腹腔,导致腹腔污染。故在目前现有技术及硬件条件下,我们认为体外肠吻合方法优于腹腔内吻合。

6)    肝总管空肠吻合是手术的关键之处,也是腔镜手术操作较困难的环节,它直接关系到手术的成败。我们在完成体外肠吻合后,根据肝总管口径,在体外即切开空肠胆支系膜对侧肠壁,再送入腹腔,再根据肝总管与肠管开口的吻合程度适当调整,完成肝管、空肠吻合。同时,我们发现:将肠管吻合口建立在肠管对系膜缘上壁略前方的位置上,明显有助于胆肠吻合的操作,明显减少了胆肠吻合操作的时间。我们这个独特方法使肠管的吻合口建立的更加精确,为胆肠吻合创造了更好的条件。有学者认为,提前在肠管做吻合口,增加肠液污染腹腔的几率,我们的经验是代胆管支肠管切开后并无多少肠液流出,未明显增加腹腔污染。

4.结论:

腹腔镜胆总管囊肿手术可获得良好的术中显示,且具有操作准确、切口小、术后痛苦轻、疤痕不明显、术后肠蠕动恢复快、粘连减少、及早进食等优点。随着镜下操作技巧的提高和手术经验的积累,手术会越来越成熟,此术式已在我中心成为治疗本病的理想术式。

      


发表于:2011-11-07 21:18